第181条条文：问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
什么意思呢？意思就是说：徒弟问师父，或者说学生问老师：为什么会得阳明病呢？师父回答说：得了太阳病，如果使用了发汗法或者攻下法，或者利小便的治疗方法，太过损伤了津液，以至于胃肠中干燥，因而转为阳明病。不大便，内有实邪，大便困难的这些情况呢，这都叫阳明病。
好，那么这里有几个词啊，一个是若发汗，若下，若利小便，这个我们在之前已经讲过了，很容易，这个若就是如果、或者。如果发汗，如果错误的使用发汗，或者是下法，或者是利小便，这个是如果或者的意思啊。
那么因转属阳明，是亡津液，胃中干燥，因转属阳明。这个转呢，是指这个病症中太阳向阳明的转变。属是指病变已经属于阳明，意味着阳明腑实已成，燥屎结于肠胃，腑气不通。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。那么这是转属啊。
胃中干燥要说明一下啊。胃中干燥不是指胃里干燥了，这里的胃是指胃肠道，是指胃肠啊，不仅仅是说我们今天指的胃。这个我们已经讲过了啊，在这里就不啰嗦了，这里是指胃肠，因为肠道干燥才会便秘嘛。那胃里干燥只会口渴，怎么会便秘呢，是吧？这里的胃不是我们今天所说的胃，而是指胃肠，整个胃肠。
好，那么这个不更衣，我们以前在太阳病里面也出现过，我们简单的描述了一下，就是上厕所啊，更衣就上厕所，是一种隐晦的说法，不更衣就是不上厕所。那么更衣的本意是指换衣服。那么引申到什么呢？引申到上厕所是怎么引申呢？更衣，特别是指有权有地位有钱有势的这些人，他们上厕所呢，有可能会就是去换衣服啊，上个厕所要换个衣服。为什么呢？以便身上有气味啊，不雅观，所以这些有地位的人上厕所一般都要换衣服。那么穷人当然就不会有这个情况，所以这个更衣最早是出现在什么？出现在有钱有势有权的这一群人当中。用这个更衣来隐晦的是指上厕所。
那么我们在古代文献当中最早记载更衣指上厕所的，我们找到了《史记·外戚世家·卫皇后》这一章节，里面有关于更衣的最早的记载。好，我们择摘录中间一句“是日，武帝起更衣，子夫侍尚衣轩中，得幸。”
那么这一句是《史记》里面的原文，有的人呢，不明白更衣是上厕所，就把它翻译成汉武帝起来换衣服，卫子夫呢，就侍奉为武帝换衣服，然后就得到了宠幸。如果说只从字面上来理解的话好像说的过去，但是我们如果把整篇关于汉武帝为什么去宠幸卫子夫，整篇看清楚了之后，才明白这个更衣不是指换衣服，而是指上厕所。
好，那么《史记·外戚世家》它里面原文怎么说呢？原文我在这里就不说了，我们直接把这个故事说出来啊。说的是这个汉武帝刘彻呀，他这个到他的姐姐平阳公主那个地方去啊，去了之后呢，她的姐姐呢，就款待了他，款待就吃吃肉，喝酒，然后还有美女跳舞，那么汉武帝呢，喝酒吃肉之时呢，就看到有一个跳舞的呢，很对他的眼，就是很漂亮，然后呢，他就暗示了一下他的姐姐平阳公主。意思就是说这个跳舞的长得很漂亮，我现在呢，对他有意思。于是乎就借口上厕所，意思就是我现在想上厕所了啊，就离开酒席。那他姐姐平阳公主呢，多么聪明的人。立刻就让卫子夫，因为他说的这个漂亮的女人就是卫子夫嘛，也就是卫青的姐姐啊，就跟卫子夫说，你立刻去厕所外面换衣服的地方等着。那武帝起更衣，意思就说：哎，我要上厕所了啊，就是方便一下。那么去上厕所呢，其实际上是借口上厕所去宠幸卫子夫。所以呢“武帝起更衣，子夫侍尚衣轩中，得幸。”是什么意思啊？就是找个借口去宠幸她。
那么如果你把它翻译成啊，汉武帝早上起床换衣服，那卫子夫呢在换衣服的地方等他，然后呢，就宠幸了她。怎么可能呢？它的前提条件是什么？是汉武帝在他姐姐平阳公主那个地方喝酒，听歌，欣赏舞蹈，怎么可能是早上起来换衣服呢？所以是说不通的。因此。武帝起更衣其实是找个借口，汉武帝看中了卫子夫的美貌，于是乎借口说要去上厕所，然后他的姐姐就把卫子夫送到了换衣服的地方。就是达官贵人上厕所得要换一身衣服，换衣服的地方，而这个汉武帝呢，就当场宠幸了卫子夫。
好，那么还有后文，后文是：还坐欢甚，，赐平阳主金千斤。什么意思啊？意思就是说完事以后，宠幸完毕又回来喝酒。哎，开心的不得了，欢甚，赐平阳主金千斤，赐她一千两黄金，就给他姐姐的，意思就是，哎，汉武帝的意思就是，我很满意啊，赐你一千斤黄金。然后呢，把这个卫子夫也带入了宫啊。当然这个卫子夫后来又成了皇后啊，那是后话了，所以说我们通过这件事的前后文得知。武帝起更衣就是指汉武帝以借口上厕所为由宠幸卫子夫，所以有一些根据《史记》的研究历史，研究《史记》的人竟然把这个地方翻译成汉武帝起来换衣服。那是不可能的，可想而知，他在喝酒，跑去换什么衣服，还起更衣，早上起床更衣服，前提是别人汉武帝现在在喝酒，在欣赏歌舞呢，怎么可能是早上起来换衣服呢？所以这里的更衣是我们有文字记载的上厕所的意思，出自于《史记·外戚世家》。
那么由于《史记》呀，就是汉朝的这个书籍，因此和我们这个《伤寒杂病论》隔的时间呢，同属一个朝代。所以我们完全相信它们用的更衣就是指上厕所。
那么后世文人雅客就用更衣来代表上厕所，比方说《资治通鉴》，《资治通鉴》它在这个写三国历史的时候，他写了这么一句话，他说“权起更衣，肃追于宇下”。什么意思啊？意思就是说这个孙权，起来上厕所，鲁肃就一直追到厕所的屋檐下，可能就是有事情要跟他说，鲁肃要追着赶的跟孙权说事情嘛，孙权呢，要去上厕所。权起更衣和我们武帝起更衣是不是一样的？一样的用词方法就是要上厕所。
好，那么在这里呢，我们通过一些历史典故啊，以及中国古代文化，我们进一步的了解这个更衣是什么意思。更衣就是上厕所，不更衣就是指不上厕所。那么在这里我们也知道了，原来更衣这个词最早是来自于《史记》啊。
好，那么内实呢？这个就很很简单的啊。就是有邪实啊，这个内实其实是胃肠有邪实啊。
那么这里的不更衣，内实和大便难，其实都是阳明病的一些表现。那么有的人就把不更衣、内实和大便难呢？认为“不更衣”是指太阳阳明的脾约证，内实是指正阳阳明，而大便难是指少阳阳明。
好，那我们看一下究竟是不是这样呢？好，我们看这个“不更衣”啊，“不更衣”在后面的方药当中并没有直接说“不更衣”三个字啊，因为它是一个隐晦的说法嘛，如果说你非要认为不更衣是指太阳阳明的脾约证的话，那么这个“不更衣”呢，那你就要理解成大便硬。我们看第247条条文和你第250条条文。
第247的条文: 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。那这不太阳阳明的吗？
第250条: 太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
所以“大便硬”这三个字，仿佛是这一个太阳阳明脾约证，仿佛是啊，有大便硬，后面还有小便数啊，大便硬，小便数，因为从第247条和第250条，这两条都是指太阳阳明，都说的是大便硬。
另外呢，我们看一下还有大便难的条文，大便难啊，如果你非要说“不更衣”是脾约证的话，那么就是第247条条文和第250条条文呢。那么“不更衣”是指这个，那么我们把它转化过来，它有大便硬，这大便硬。那大便难呢？大便难有没有条文，我们看第218条条文。第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
那么你这个大便难就大承气汤，看样子。
好，那么你非要说这是少阳阳明，你非要这么定义吗？我们再看什么是内实呢？内实不正阳阳明吗？正阳阳明在条文当中主要是指用三个字来概括，就是有燥屎。那么有燥屎的，我们随便举几条条文，我们看：
第215条条文：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
第238条条文：阳明病，下之，心中懊憹而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
第241条条文：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
第242条条文：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作怫郁。不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
说明什么？说明这个内实有燥屎，用的是大承气汤居多。
好，现在我们清楚了。如果说不更衣是太阳阳明脾约证的大便硬，内实是有燥屎的大承气汤证，大便难是所谓的少阳阳明阳的这个啊。大体上称的话，那么根据这个条文，那么就这么分析，那究竟是不是这样呢？有没有人这么分呢？还真有。谁呀？《医宗金鉴》。《医宗金鉴》清清楚楚，明明白白的就这么分。
他说：问曰：何缘得阳明胃实之病？答曰：由邪在太阳时，发汗，若下，若利小便，皆为去邪而设，治之诚当，则邪解而愈矣。如其不当，徒亡津液，致今胃中干燥，则未尽之表邪，乘其燥热，因而转属阳明。为胃实之病者有三:曰不更衣，即太阳阳明脾约是也；曰内实，即正阳阳明胃家实是也；曰大便难，即少阳阳明大便难是也。三者均为可下之证，然不无轻重之别，脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。盖病脾约，大便难者，每因其人津液素亏，或因汗、下、利小便，施治失宜所致。若胃实者，则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主，未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。
表面上一看，呀！是这么回事儿，说的好像非常正确，其实呢，我张某人不敢苟同，虽然我刚才用各种条文来佐证解释不更衣、内实和大便难。但事实是不是真的如此呢？非也。不仅非也，而且呢，第181条条文反倒是什么？是佐证或者说补充了我们第179条条文的几种阳明病的共性。我在第179条不是讲过吗？太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，它们采用的这种分而论之的手段叫什么？这种文法叫什么？叫互文。
什么是互文？互文是古代汉语里常用的一种手法，一种文法。叫什么？参互成文，合而见义。参互成文，合而见义就是你要把它融合起来看，结合起来看嘛。你中有我，我中有你，是一种互相阐发，互相补充的一种文法啊。所以太阳阳明，脾约是也。正阳阳明，胃家实是也。少阳阳明，发汗，利小便以胃中燥烦，时大便难是也。其实是什么？其实是太阳阳明也可以出现胃家实啊，也可以出现大便难，正阳阳明也可能出现脾约，也有可能出现胃中燥烦时，它们是你中有我，我中有你，互参的。那就是有都有可能出现的。
为什么这么说呢？请看我们今天讲的第181条条文讲了什么？太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。说明什么？说明太阳病既可以变成脾约证的太阳阳明证，又可以变成正阳阳明，也可以变成少阳阳明，因为你这个不更衣，内实和大便难在这里不都出现了吗？而它来自于哪里呀？说的非常清楚，来自于太阳病，既然太阳病可以出现太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，那么其他的是不是都可以互文互参呢？因此，这条条文是仅从太阳病来说明第179条是一种互文的手法，并不是刻舟求剑的啊。
我们以此类推，所以呢，我们不管是误治与否啊，不管是什么误治，只要病情演化，化热入里，形成了燥热的实证，就是阳明病。不管你从太阳来，从正阳阳明来，从少阳阳明来，是从太阴来，只要你形成不更衣，内实和大便难的通通叫阳明病。所以《医宗金鉴》所说的，把它分的那么细，未免有一点点学八股文的味道，未免有一点点刻舟求剑的味道。为什么？因为仲景根本就不这个意思，仲景的意思表达的很灵活，使用了互文的文法，而第181条更刚好是佐证了我们179条所讲的互文的手法。因此《医宗金鉴》吴谦所说的不成立，他分类法分的特别好，但是并没有分的那么死。它们是可以什么？互参互融，互相出现的，绝不是孤立单一出现的。